בשנים האחרונות חלה התקדמות מרשימה בהבנת המנגנונים הגורמים למחלת הסרטן ובדיקות גנומיות היודעות לזהותם הפכו להיות כלי מרכזי בבחירת הטיפול המיטבי לחולי סרטן.
מהם המנגנונים שגורמים לסרטן?
סרטן היא מחלה המתרחשת כתוצאה משינויים גנומיים (מוטציות) שחלים בדנ"א בכל תא מתאי גופנו יש מטען גנטי המורכב משרשראות דנ"א שכוללות את המידע החיוני לפעילות התא. המידע מאורגן בצורת עשרות אלפי גנים המשועתקים לרנ"א ובהמשך מתורגמים לחלבונים החיוניים לפעילות תקינה של התא. מוטציות, שינויים ברצף הדנ"א מתרחשים בתאים כל הזמן, ובמרבית המקרים מנגנוני תיקון בתא מסוגלים לתקנם. אולם, שינוי בדנ"א שאינו מתוקן, עלול להתקבע ולגרום לתא בריא להתחלק ללא בקרה ולהפוך לתא ממאיר. אם בהמשך יחולו שינויים נוספים באחד מהגנים הקשורים לבקרת חלוקת התא, התאים הממאירים עלולים להתפשט עוד יותר ואף להגיע לרקמות סמוכות ו/או לאיברים מרוחקים (לשלוח גרורות). מוטציות בדנ"א נוצרות כל הזמן במהלך חיי התא ובאופן מוגבר כתוצאה מחשיפה לגורמים מסרטנים כגון עישון, קרינת שמש וגורמים מזהמים נוספים ולכן יופיעו אך רק בתאים שגרמו ליצירת הגידול הסרטני.
עם זאת, כ-10% ממקרי הסרטן נגרמים כתוצאה ממוטציה בדנ"א העובר מהורה לצאצא-מוטציה תורשתית. ולכן מוטציה כזו בדנ"א תופיע כל תאי הגוף, ולא רק בתאים בגידול הסרטני, גם בתאים הבריאים ובדרך כלל קשורה לסיכון מוגבר לפתח סרטן באיברים מסוימים במהלך החיים. למשל, מוטציה תורשתית בגן BRCA ידועה כקשורה לסיכון מוגבר לפתח סרטן שד, ערמונית, לבלב ושחלה.
חקר השינויים בדנ"א שגורמים לתהליך הסרטני התקדם מאד בשנים האחרונות והוביל לפיתוח טיפולים חדשים ממוקדי מטרה כנגד שינויים אלה. לכן כיום בחירת הטיפול למטופל מתבצעת לא רק על פי סוג האיבר ממנו התפתח הגידול הראשוני, אלא גם לפי השינוי הגנומי, קרי סוג המוטציה שנמצאה בגידול הסרטני.
המטרה כיום היא לזהות את השינויים הגנומייים האחראיים על צמיחת הגידול וקיימים עבורם טיפול תרופתי מכוון המאושר על ידי רשויות הבריאות. חשוב לציין, שלא בכל המקרים יזוהו בגידול שינויים גנומיים ברי טיפול כלומר שקיים עבורם טיפול תרופתי. כמו כן, לעיתים קרובות יזוהו שינויים גנומיים עבורם טרם קיימים טיפולים תרופתיים יעודיים או שישנם מקרים בהם לא יזוהו בכלל שינויים גנומיים בגידול. הסיבות לכך עשויות להיות רבות ותלויות בין היתר בסוג הגידול. ישנם סוגי גידולים המאופיינים בשינויים גנומיים רבים שעבורם קיימים טיפולים מכווני מטרה רבים, למשל סרטן ריאות מסוג תאים שאינם קטנים, לעומת זאת, בסרטן ריאה מסוג תאים קטנים ישנם פחות מוטציות ברות טיפול ממוקד מטרה.
מהן בדיקות גנומיות?
בדיקות גנומיות הן בדיקות שיודעות לסרוק במקביל אלפי שינויים שחלים בדנ"א ו/או ברנ"א בעשרות ואף במאות גנים ומטרתן לדווח מה השתבש בתא הסרטני וכך לאפשר להתאים למטופל תרופה ספציפית המכוונת לשינוי שנמצא.
הבדיקות מתבצעות לרוב על רקמת הגידול שהוצאה בניתוח או בביופסיה, או על דגימת דם והן מבוססות על טכנולוגיה בשם ריצוף הדור הבא Next Generation NGS -Sequencing.
הבדיקות מדווחות על השינוי או השינויים הגנומיים במידה וזוהו בגידול וכך ניתן להתאים טיפול תרופתי המכוון לאותו שינוי למטופל במידה וקיים. הטיפול עשוי להיות תרופה שמאושרת וממומנת ע"י משרד הבריאות, תרופה שניתנת לרכישה במסגרת פרטית או תרופה ניסיונית שנמצאת עדיין במחקר. כאשר התרופה היא ניסיונית, ייתכן וניתן לקבל אותה במסגרת מחקר קליני באחד מהמרכזים הרפואיים בארץ. במקרים בהם הבדיקה לא מזהה שינויים גנומיים ברי טיפול או לא מזהה כלל שינויים גנומיים אזי הטיפול התרופתי יהיה ברוב המקרים טיפול כימותרפי.
יש לציין, שעם התקדמות או הישנות המחלה, עשויים להתעורר בגידול שינויים גנומיים חדשים ולעיתים יש הגיון לשקול ביצוע בדיקה גנומית נוספת עם התקדמות המחלה. למשל, בסרטן ריאה מסוג תאים שאינם קטנים ישנן תרופות ניסיוניות בחולים שהתקדמו על תרופות מסוג מעכבי EGFR ו-ALK על סמך זיהוי שינויים גנומיים בבדיקה גנומית שבוצעה עם התקדמות המחלה.
אילו בדיקות גנומיות קיימות?
קיימים מגוון סוגים של בדיקות גנומיות אשר מסייעות להחלטה הטיפולית, חלקן ייעודיות לסוגי גידולים מסויימים ושלבי מחלה מסויימים, למשל בדיקות גנומיות המסייעות בקבלת החלטה טיפולית במחלות סרטן שאובחנו בשלב מוקדם (מקומי) שונות במהותן מהבדיקות המסייעות בקבלת החלטה טיפולית בחולים עם מחלה בשלב מתקדם (גרורתי).
אילו בדיקות גנומיות קיימות לשימוש במחלה גרורתית?
בדיקות מקיפות לאיתור שינויים גנומיים מתבצעות במכוני הפתולוגיה של רוב בתי החולים וכלולות בסל הבריאות, המאפשר ביצוע של בדיקה גנומית אחת במהלך המחלה עבור מרבית סוגי הסרטן בשלב מחלה גרורתי.
בדיקות אלו מבוססות ריצוף נרחב לסריקת מוטציות שכיחות במאות גנים הקשורים לסרטן, לצורך התאמה לטיפול תרופתי ממוקד. בדרך כלל, הבדיקות יבוצעו על דגימה שנלקחה בביופסיה או בניתוח בעת האבחנה הראשונית לצורך בחירת הקו הטיפול הראשון. קיימים מקרים בהם כמות הרקמה שנלקחה בביופסיה או בניתוח אינה מספקת לבדיקה, אזי קיימת אפשרות לבצע את הבדיקה הגנומית על דגימת דם (ביופסיה נוזלית). תאי הגידול כמו תאים נורמליים מפרישים דנ"א לזרם הדם, לפיכך, בדיקה גנומית מבוססת ביופסיה נוזלית היא בדיקה המבוצעת על דנ"א שהופק מנוזלי הגוף שמכילים דנ"א גם ממקור תאי הסרטן, וכך ניתן לאתר שינויים גנומיים באמצעות דגימת דם פשוטה.
מעבר לבדיקות שממומנות בסל הבריאות, קיימות חברות מסחריות המציעות בדיקות גנומיות מקיפות בתשלום פרטי במודל שליחה למעבדות בחו"ל. במקרים אלה ניתן להעזר בהסדרים להחזר מלא או חלקי דרך שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) שמציעות בחלק מקופות החולים או בביטוחים פרטיים. חברות הביטוח הרפואי מציעות מימון חלקי או מלא של הבדיקות הגנומיות המבוצעות באופן פרטי כתלות בסוג פוליסת הביטוח של המטופל.
מתי כדאי להיעזר בבדיקות גנומיות מקיפות שנשלחות למעבדות בארה"ב?
במקרים מסויימים הבדיקות הגנומיות שנשלחות לביצוע במעבדות בחו"ל מציעות יתרונות נוספים מעבר לבדיקות המבוצעות במעבדות בארץ וכלולות בסל הבריאות ובכך מגדילות את הסיכוי לזהות טיפול תרופתי מתאים. למשל, בדיקת הTempus xT- שמציעה חברת אונקוטסט, הינה הבדיקה הגנומית המקיפה ביותר שמבצעת במקביל לסריקת השינויים ברקמת הגידול גם סריקה של שינויים ברקמה בריאה וכך מאפשרת מידע חשוב לגבי הימצאות מוטציות תורשתיות. כמו כן, הבדיקה מבצעת ריצוף רנ"א של כלל הגנום וכך מאפשרת לקבל מידע על שינויים גנומיים נוספים. בנוסף הבדיקה מספקת מדדים נוספים, כמו מדד הHRD (homologous recombination deficiency) שקיימים עבורם טיפולים תרופתיים ממוקדים מאושרים או במסגרת מחקרים קליניים. כמו כן, הבדיקה יכולה לספק מידע מדויק לגבי מקור הגידול הראשוני במקרים שאינו ידוע או אינו חד משמעי, וזאת על סמך ריצוף הרנ"א.
בדיקה גנומית במסגרת מימון פרטי תידרש כאשר יש צורך בבדיקה גנומית שנייה במהלך התקדמות המחלה בניסיון להתאים קו טיפול תרופתי ממוקד נוסף. במקרים אלו, אם אין בנמצא רקמה מביופסיה או ניתוח עדכני, יהיה יתרון להשתמש בבדיקה גנומית מבוססת ביופסיה נוזלית, כמו בדיקת Guardant360 שמציעה חברת אונקוטסט. בדיקת Guardant360, הינה בדיקה מסוג ביופסיה נוזלית, הרגישה ביותר, אשר נחקרה לשימוש בין היתר בעת התקדמות מחלה והראתה יעילות גבוהה בזיהוי שינויים גנומיים בגידולים מוצקים.
אילו בדיקות גנומיות קיימות בשלב מחלה מוקדם?
כאשר מחלות סרטן כמו סרטן שד, מאובחנת בשלבי מחלה מוקדמים, לרוב הטיפול כולל ניתוח להסרת הגידול, ולאחר מכן עולה השאלה האם יש צורך בטיפול משלים כדי למנוע או להקטין את הסיכון להישנות המחלה.
סל כל קופות החולים מממן בדיקה גנומית לחולות סרטן שד המאובחנות בשלב מחלה מוקדם מסוג הורמונלי חיובי והר2 שלילי. בדיקת הOncotypeDx Breast היא בדיקה גנומית כזו שנועדה לקבוע האם מתן כימותרפיה עשוי להפחית את הסיכון למחלה גרורתית. בבדיקת ה"אונקוטייפ שד" נבחן ביטויים של 21 גנים ברקמת הגידול שהוצא במהלך הביופסיה או הניתוח. תוצאת הבדיקה באה לידי ביטוי באמצעות מדד הישנות מספר בין 0 ל100, כאשר ככל שהמדד נמוך יותר (בין 0-25) הסיכון להישנות מחלה נמוך יותר והתועלת מטיפול כימי נמוך עד אפסי ואילו כאשר מדד ההישנות גבוה , 26 ומעלה בכ 20% מהמקרים, הוכחחה תועלת משמעותית של הוספת טיפול כימי להחתת הישנות גרורתית .
מתי כדאי להעזר בבדיקות גנומיות מסחריות בשלב מחלה מוקדם?
לאחרונה נכנסו לשוק בדיקות לזיהוי שארית מחלה מינימלית, או בשמן באנגלית בדיקות ל minimal residual disease (MRD) שמטרתן לתת מדד אודות הסיכון של המטופל להישנות מחלה לאחר ניתוח ו/או טיפול דפנטיבי. לדוגמא בדיקת Guardant Reveal שמציעה חברת אונקוטסט, היא בדיקה שמבוססת על ביופסיה נוזלית ויודעת לאתר נוכחות של דנ"א ממקור גידולי בזרם הדם המיועדת למטופלים עם סרטן מעי הגס, סרטן הרקטום, סרטן שד או סרטן ריאה שאובחנו בשלב מחלה מוקדם אשר עברו ניתוח להסרת הגידול ו/או טיפול דפנטיבי . נמצא כי כאשר מזוהה נוכחות של דנ"א ממקור גידולי בבדיקת הדם, הסיכון לחזרת מחלה גבוה מאוד ולהפך, כאשר הבדיקה מדווחת כשלילית, כלומר אין נוכחות של דנ"א ממקור גידולי בזרם הדם, קיים קשר לסיכון נמוך לחזרת מחלה. לכן תוצאות הבדיקה מסייעות בקבלת החלטה לגבי הצורך בטיפול נוסף ואופן המעקב הרצוי.
חשוב לדעת שזכותם של חולי סרטן לקבל מידע אודות הבדיקות הגנומיות הזמינות בשוק והעשויות לסייע בבחירת הטיפול המיטבי עבורם. בדיקות גנומיות הן כלי חשוב מאד העומד לרשות הרופא המטפל ובחירת הבדיקה צריכה להתבצע בייעוץ עם האונקולוג המטפל ובהמלצתו.
חברת אונקוטסט מציעה עזרה בביצוע בדיקות גנומיות באופן פרטי תוך ליווי מקצועי, עזרה בבדיקת זכאות מול חברות הביטוח וכמובן תוך שיתוף פעולה מלא עם הרופא המטפל – בדיקות אלו יכולות להיות ההבדל בין קבלת החלטה נכונה לגבי הטיפול או אפילו השמטה של טיפול שאינו נחוץ. חשוב תמיד לבחון את כל הגורמים שיכולים לעזור בבחירת הטיפול ולהתייעץ עם הרופא המטפל על התקדמות בתהליך שכזה. ניתן ליצור עמנו קשר טלפוני בטלפון מספר: 072-271-3444 או לבקר באתר האינטרנט שלנו בכתובת: https://oncotest.co.il/.
