אובדן כושר העבודה הוא מצב הנגרם בדרך כלל בעקבות מחלה או תאונה שבו נפגעת היכולת לעבוד ולהתפרנס. נפגע או חולה המוכר כמי שכושר העבודה שלו נפגע, זכאי לקצבה חודשית מחברת הביטוח שלו.
על פי רוב עומד גובה הקצבה על 75% משכר העבודה של המבוטח לפני שנפגע כושר העבודה שלו. כדי לקבל הכרה באובדן כושר העבודה יש להציג בפני חברת הביטוח תעודת מחלה בחתימת רופא או מומחה לענייני תעסוקה. חברות הביטוח מבחינות בין אובדן מוחלט ואובדן חלקי של כושר העבודה.
אובדן מוחלט של כושר העבודה ("אי כושר עבודה מוחלט")
ההגדרה החוקית לאי כושר עבודה מוחלט הינה:
"המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות, ולתקופה העולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה, הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.
אם לא הייתה למבוטח תעסוקה בזמן התחלת אי הכושר, יחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, אם עקב מחלה או פגיעה בגופו, יהיה המבוטח מרותק לביתו."
לגבי "עיסוק סביר" ישנן 3 הגדרות מקובלות שונות: אובדן כושר עבודה שלא מאפשר תעסוקה חלופית כלשהי; כל עיסוק התואם את הכשרתו, השכלתו וניסיונו של הנפגע או החולה. עיסוק מקביל לזה שבו עסק הנפגע ב-5 השנים שקדמו לפגיעה בכושר העבודה שלו.
כאמור, במקרה של אובדן מוחלט של כושר העבודה, יקבל המבוטח עד 75% מהכנסתו החודשית הקודמת. הקצבה תוענק למבוטח עד להחלמתו או פטירתו, או לחלופין עד לתום תקופת הביטוח או תום שנת הביטוח שבה הגיע לגיל פרישה.
משך תקופת ההמתנה מרגע אובדן כושר העבודה ועד קבלת הקצבה הוא עד 3 חודשים. במרבית הביטוחים קיימת אפשרות לרכוש פרנצ'יזה– התחייבות של חברת הביטוח לתשלום רטרואקטיבי עבור חודשי תקופת ההמתנה שבה המבוטח לא קיבל קצבה מחברת הביטוח.
אובדן חלקי של כושר העבודה
אובדן כושר עבודה חלקי הינו מצב שבו נפגעה חלקית יכולת העבודה של הנפגע או החולה. במסגרת אובדן חלקי של כושר העבודה זכי המבוטח לקצבה חודשית נמוכה יותר מחברת הביטוח. הזכאות תינתן לאחר הצגת אסמכתא רפואית המעידה על הפגיעה או המחלה ואם נרשמה ירידה של לפחות 25% בשכר העבודה של הנפגע.
אופן חישוב הקצבה מחושב בדרך כלל כאחוז מקצבת אובדן מוחלט של כושר העבודה, וזאת בהתאם לאחוז הנכות של המבוטח. כלומר, מי שמוכר כבעל 40% נכות יקבל 40% מגובה הקצבה המקסימלית הניתנת למי שחל אובדן מוחלט בכושר עבודתו.
חברות הביטוח נבדלות זו מזו בתנאי הפוליסה שלהן אך כולן נשענות על ההגדרות הבסיסיות המעוגנות בחוק. יש להתחשב גם בסעיפים המשניים בעת החתימה על פוליסת הביטוח משום שהם קובעים בניסוחם את הזכאות או אי הזכאות במקרים מיוחדים.
